呕吐是临床常见证候。以胃内容物突然上逆吐出为其主症。古代以有声无物谓之呕,有物无声谓之吐,临床上呕与吐常同时发生,故合称呕吐。

胃痛又称胃脘痛。是指上腹胃脘部经常反复发作性疼痛为主的证候。古称“胃心痛”。

定义

西医的急性胃炎、贲门痉挛、幽门痉挛、胃神经症、胆囊炎、胰腺炎等病出现呕吐症状时,均可参照本病治疗。

西医的急慢性胃炎、胃十二指肠溃汤、胃痉挛、胃下垂等属本病范畴。

食滞胃脘证
饮食不化,停积胃脘,阻滞气机,胃之腐熟无权所表现的证候,临床常见胃脘胀痛,呕吐,或泻下酸腐食物等症状。

【病因病机】

【病因病机】

胃寒证
寒邪侵袭人体,阻遏胃腑阳气,或阳气虚弱,阴寒内生,胃络失于温养所表现的证候。临床有实寒证和虚寒证之分。

呕吐的发生主要由于病邪犯胃,浊气上逆或胃虚失和、气逆而上所致。如风、寒、暑、湿之邪和秽浊之气,侵犯胃腑,致胃失和降,气逆于上则发呕吐;或饮食不节,过食生冷肥甘,误食腐败不洁之物,损伤脾胃,导致食滞不化,胃气上逆而呕吐;或因怒伤肝,肝失条达,横逆犯胃,胃气上逆,忧思伤脾,脾失健运,致胃失和降而呕吐;或因劳倦内伤,中气被耗,中阳不振,寒浊阻滞,聚而生痰,积于胃中,饮邪上逆,也可发生呕吐。

胃禀冲和之气,其气宜宣通,不宜郁滞,凡能导致胃气阻滞的原因,均可形成胃痛。由于阳虚或阴虚,使胃络失于温养或拘急也可形成胃痛。

病因

【辨证论治】

若寒邪客于胃中,寒凝不散,阻滞气机,可致胃气不和而疼痛;或因饮食不节,饥饱无常,或过食肥甘,食滞不化,气机受阻,胃失和降引起胃痛;肝对脾胃有疏泄作用,如因忧思恼怒,气郁伤肝,肝失条达,横逆犯胃,亦可发胃痛;若劳倦内伤,久病脾胃虚弱,可导致脾阳不振,胃失温养,内寒滋生,中焦虚寒而痛;若热病伤阳或胃热日久耗伤胃阴,胃阳不足,脉络失养而痛;亦有气郁日久,瘀血内结,气滞血瘀阻碍中焦气机,而致胃痛发作。

食滞胃脘证
多因饮食不节,暴饮暴食,食滞中焦,胃气失和。或饮食劳倦,七情内伤,损伤脾胃,脾胃运化功能失职,饮食入胃则不能腐熟运化,食积停滞中脘。临床食积中脘一证,多见于小儿。

主症:寒邪犯胃,症见时吐清水或痰,食久乃吐,喜暖畏寒,大便溏薄,舌苔白,脉迟。若食滞胃肠。症见脘腹胀满或疼痛,食入更甚,嗳气厌食,便秘矢气,舌苔厚腻,脉滑实。若痰饮停胃,症见呕吐痰涎,胸满痞胀,饮水则吐或见心悸,头目眩晕,舌苔白腻,脉滑。若肝气犯胃,症见胁痛呕酸,多烦善怒,舌苔薄腻,脉弦。若脾胃虚寒,症见饮食稍有不慎呕吐即作,倦怠乏力,纳差便溏,苔薄,脉弱无力。若胃阳亏虚,时时频呕,呕吐少量食物粘液,饥不欲食,口燥咽干,大便干结。舌红少津,脉细数。

【辨证论治】

胃寒证
寒邪客于中焦胃腑,困遏阳气,胃失和降,多因“其人中气向寒,偶触时令之寒,则寒凝胃口而痛”(《症因脉治》),或过食生冷、瓜果、冷饮,损害脾胃之阳气,脾胃阳虚,阴寒内生,脉络收引,胃气失和。或大病久病之后,或素体阳虚,或劳倦思虑过度,损伤脾胃,日积月累,脾胃阳气亏虚,而致中焦虚寒。

分析:寒邪客胃,气机受阻,水湿难化,气滞痰饮内停故吐清水或痰涎。脾胃受邪,纳运无力则食久乃吐,大便溏薄,寒得暖则症轻,舌苔白,脉迟为寒邪内客之象。属食滞胃肠者,宿食不消,气机受阻,脘腹胀满或疼痛,食入更甚,嗳气。伤食则厌食。食滞于中,升降失常故便秘矢气。舌苔厚腻,脉滑是食滞内停之象。属痰饮停胃者,脾失健运。胃失和降,痰饮内停故胸脘疼胀,呕吐痰涎,饮水则吐。痰饮上犯,清阳不展则头目眩晕。水气凌心则心悸。舌苔白腻,脉滑为痰饮停留之象。属肝气犯胃者,气滞不舒则胁痛,呕吐吞酸,多烦善怒。舌苔薄腻,脉弦为气滞肝旺之象。属脾胃虚寒者,腐熟无力则饮食稍有不慎即吐。水谷精微不能化生,气血亏虚则倦怠乏力。胃气虚弱则脾难运化故纳差便溏。舌苔薄,脉弱无力为脾胃不足之象。属胃阴亏虚者,虚热于内,胃失和降则时时干呕,并呕吐少量食物粘液,胃失濡润,
受纳无权则饥不欲食,津液损耗则口燥咽干,大便干结。舌红少津,脉细数为津液耗伤,内生虚热之象。

实证

病机

治则:和胃降逆止呕。兼以散寒、导滞、化痰、舒肝、健脾养胃等。

主症:寒邪客胃,症见胃痛暴作,恶寒喜暖,泛吐清水,口不渴喜热饮,或伴恶寒,
舌苔薄白,脉弦紧;若为饮食所伤,症见胃脘胀痛疼痛,嗳腐吞酸,嘈杂不舒,呕吐或矢气后疼痛减轻,大便不爽,舌苔厚腻,脉滑;若为肝气犯胃,症见胃脘胀满,脘痛连胁,嗳气频频,心烦易怒,吞酸太息,大便不畅,每因情志因素而诱发,舌苔薄白,脉弦;若瘀血停滞,胃痛拒按,痛有定处,食后痛甚,或见呕血便黑,舌质紫暗甚或有瘀斑点,脉细涩。

食滞胃脘证
概由饮食停滞胃腑不化所致。胃主受纳腐熟,胃气通降下行,将饮食物传入小肠,分清泌浊,将浊物排入大肠,化为糟粕。若过食过饱,饮食停滞中脘,胃肠负载过重,势必损伤胃气,影响胃气通降,不得下行,积满中焦,而成为病理性的食滞。食积一旦形成,脾胃运化功能障碍,壅脾滞胃,纳运维艰,脾不能升清,胃无以降浊,浊气不降,蓄留胃脘,胃失和降,挟浊上逆,则为呕吐。食停中脘,胃失和降,气机阻滞,络脉绌急,则胃脘痛。若食积不消,成腐化浊,水谷不化精微,清浊不分,则并趋下流,而为泄泻。食积日久,郁而成热,或积重化热成燥,变为燥屎。若暴饮暴食,食停胃脘,偶触风寒邪气,胃之气机逆乱,阴阳之气不相衔接,阳并于上,闭塞清窍,则发食厥。

处方:取足阳明、任脉及手厥阴经腧穴为主。针用或补或泻,寒者留针多灸,热者疾刺速出不灸或可配合刺血。穴取中脘、
内关、
足三里。

分析:寒凝气滞故发病快,疼痛暴作。温则寒散故畏寒喜暖,喜热饮。胃无热邪口不渴。舌苔薄白属寒者,弦脉主痛,紧脉主寒。暴饮多食,胃中气机阻塞故胃脘胀满疼痛,嘈杂不舒。呕吐或矢气后气机得顺故痛减。食浊上逆故嗳腐吞酸,食积下迫,大肠传导失司则大便不爽。舌苔厚腻,脉滑为饮食停滞之象。肝气犯胃,气机阻滞则胃脘胀满,脘痛连胁,肝郁则心烦易怒,吞酸太息。大便不畅为气机不利。嗳气频频为胃气上逆所致。每因情志而诱发疼痛,苔薄白,脉弦均为情志抑郁,肝气犯胃,胃气郁滞之象。气滞日久,瘀血停滞则胃痛拒按,痛有定处。进食则触动其瘀,故食后痛甚。瘀血停着,血不循经故或见呕血黑便,舌质暗有瘀斑点,脉细涩为瘀血停滞之象。

胃寒证
多因寒伤胃阳,胃失和降,气机不利,或脾胃阳虚,寒从中生所致。胃主受纳腐熟,为水谷之海,胃气以通降为顺,胃之降浊是不断的把浊阴下传至肠,脾主运化水谷,升举清阳,若寒邪侵袭,内客脾胃,阳气被困,胃府失和,清阳不升,浊阴不降,胃气上逆,则可见呕吐。若中阳亏虚,阴寒偏盛,寒浊停于胃脘,脾不升清,胃气不降,则气逆作呕,甚则脾胃阳虚,腐熟无权而吐出完谷。若寒邪积留中脘,胃阳被遏,气机郁滞,不通则痛,多导致胃痛剧烈且突然发作。若脾胃阳气不足,阳虚则生内寒,胃腑脉络失于温养,则胃脘部隐隐作痛,喜温喜按,时发时止。寒邪侵犯中焦,困遏中阳,损伤脾胃阳气,寒邪凝滞,气机运行受阻,脾胃失其运化之功,清浊不分,混杂而下,并走大肠,则为泄泻。若中阳素虚,寒盛阳衰,腐熟无权,脾运失职,精微不化,清阳不升,浊阴不降,混流肠道,传导不利,则泄泻之症作矣。若阳虚日久,肾阳亦惫,则脾肾阳虚,命门火衰,而为下利清谷,五更泄泻。若外感寒邪,损伤阳气,阳衰于下,则为寒厥,或平素脾胃虚寒,渐致真阳衰微,阴寒独盛,阳气不能温煦形体、百骸,则手足厥冷。

方义:中脘是胃的募穴,足三里为胃合穴,两穴相配以和胃降逆。内关为手厥阴经络穴,手厥阴经脉下膈络三焦,故有宣通上中二焦气机的作用,三穴相配,以达宽胸和胃止呕目的。

治则:和胃止痛。兼以散寒、导滞、理气、化瘀。

鉴别要点

随证选穴:寒邪客胃加胃俞并用艾灸或拔罐;食滞胃肠加下脘、里内庭;痰饮停胃加丰隆、公孙,肝气犯胃加太冲、阳陵泉,脾胃虚寒加脾俞、胃俞、章门,并可灸;胃阴亏虚加三阴交、照海、内庭。

处方:取胃募和足阳阴经腧穴为主。针用泻法,寒证加灸。取穴:中脘、足三里、内关。

食滞胃脘证
呕吐酸腐食物,吐出宿食,厌食,食后吐甚,胃脘胀闷疼痛拒按,吐后胀痛减轻,嗳气,或矢气频多,其味臭秽,或泄泻,泻下粪便臭如败卵,并夹有不消化食物,得泻反快,或有发热,舌苔厚腻垢浊或黄垢,脉滑数。以胃脘胀痛,呕吐或泻下酸腐食物为临床特征。

【其他疗法】

方义:中脘为胃之募穴,腑之所会,可以健运中州,调理气机;内关宽胸解郁,行气止痛;足三里乃足阳明胃经合穴,“合治内腑”可疏调胃气,导滞止痛。

胃寒证
实寒证:胃脘疼痛剧烈,突然发作,得温则舒,遇冷痛甚,口淡不渴,喜热饮,畏寒喜暖,或突然呕吐伴发热恶寒、头身疼痛或泄泻清稀如水样,腹闷,肠鸣,苔白,脉弦紧。虚寒证:胃脘部隐隐作痛,时作时止,进食疼痛减轻,喜温喜按,神疲乏力,手足不温。稍有着凉,或饮食不慎,即易呕吐,或大便稀溏,夹有不消化食物,便次增多,或胃脘部有振水声,呕吐清水痰涎,舌淡苔白滑,脉弦细或滑。以胃脘疼痛,呕吐,或泄泻清冷与寒象共见为胃寒证临床特征。

穴位注射:取上述穴位用维生素B1或维生素B12注射液,每穴注射0.5毫升,每日1~2次,各穴交替使用。

随证选穴:寒邪犯胃加梁丘,灸胃俞;饮食停滞加梁门、内庭;肝气犯胃加太冲、阳陵泉;气滞血瘀加膈俞、公孙。

鉴别分析

耳针:胃、交感、神门、膈、皮质下、肝。初次针刺宜稍轻,每次选3~4穴,留针20~30分钟,每日1次,3~5次为一疗程。症状缓解后,可配合压丸法巩固疗效。

虚证

食滞胃脘证与胃寒证,均因有形邪气停留中焦,影响脾胃运化功能,气机升降障碍,故具备呕吐,胃痛,泄泻等胃肠功能紊乱的共同症状。病位均在胃,但与脾相关。

【按语】

主症:胃痛隐隐,脾胃虚寒则伴泛吐清水,喜温喜按,纳差神疲,甚或手足不温,大便溏薄。舌苔薄白,脉虚弱或迟缓。胃阴亏虚则伴灼热不适,嘈杂似饥,食少口干,大便干燥,舌红少津,脉细数。

食滞胃脘证
因食饮不化,停留中焦,窒塞胃气,浊气上逆挟腐浊食物,故呕吐酸腐食物,吐出宿食;食浊已蓄积中脘,故厌食,食后吐甚。食滞中焦,胃之气机不利,胃失和降,则胃脘胀闷,疼痛拒按,吐出食物酸馊,邪气外达,故吐后反快。食停中焦,运化呆滞,未消化食物充斥肠道,化腐化浊,故矢气频多,味多臭秽。食积胃脘,脾失健运,水反为湿,谷反为滞,清浊混杂,而为泄泻;宿食下趋大肠,则泻下粪便臭如败卵,并夹有不消化食物。宿食浊气随粪便而外达,故得泻反快。饮食停滞,郁而化热,可见发热,舌苔黄垢,脉数。舌苔厚腻垢浊,脉滑为食积内阻之象。

针灸治疗呕吐有一定疗效,尤其对急性呕吐收效较快,但对上消化道严重梗阻、癌肿引起呕吐,以及脑源性呕吐,针灸仅能作为急症处理,应重视原发病的治疗。平时应注意饮食调理,切忌进食生冷、辛辣之物及味道浓厚的调味品。

分析:脾胃虚寒,胃络失于温养故胃痛隐隐。虚则喜按,寒则喜暖,故脾胃虚寒时喜温喜暖,脾运迟缓,水饮停留,胃虚和降无权故泛吐清水,纳差神疲,脾虚阳气不能达于四末故手足不温。大便溏薄,舌苔薄白,脉虚弱或迟缓均为中虚有寒,脾阳虚弱之象。属胃阴亏虚者,阴虚胃络失养而隐痛,阴虚生内热则嘈杂食少。胃阳不足,津液难布则口干大便干。舌红少津,脉细数为阴虚之象。

寒邪犯胃证
实寒证:寒邪直中中焦,胃脉拘急收引,气血运行不畅,故胃脘部剧烈疼痛,突然发作。寒邪得阳热则散,遇阴寒则加剧,故得温则舒,遇冷痛甚。寒伤人体,未伤津液,寒为阴邪,故口淡不渴,喜热饮,畏寒喜暖。若寒犯胃腑,胃失和降,胃气上逆,则突然呕吐。寒伤胃肠,脾失健运,升降失司,寒伤阳气,阴寒内盛,水谷不化,故泄泻,泻下物清稀如水样,脘闷肠鸣。若寒邪外来,郁遏卫阳之气,则发热恶寒,头身疼痛。虚寒证:脾胃阳虚,中寒内生,胃腑络脉失于温养,则胃脘部隐隐作痛,时作时止,喜温喜按,阳气虚衰,不能温煦四末,营养神明,故手足不温,神疲乏力。进食可使阳气振奋,故得食痛减。若中阳虚弱,水谷腐熟无权,则稍有着凉,或饮食不慎,即易呕吐。胃阳不足,脾虚湿盛,不化水谷,水走肠间,故泄泻,泻下溏薄夹有不消化食物,便次增多。中阳虚弱,不能温化运行水液,水津输布障碍,聚而成饮,留于胃肠,则胃脘部有振水声;胃气挟饮邪上逆,则呕吐清水痰涎。舌淡,苔白滑,脉滑,或弦细,为中阳虚弱,水饮内停之象。脾胃脉“沉细者则是脾胃虚寒不思饮食;滑大者则是痰饮”(《古今医统大全》)。

治则:温中健脾,和胃止痛。

从临床症状上来看,食滞胃脘证与胃寒证,均有胃痛。食滞胃脘证,因有形邪气停留中焦,故胃脘部胀闷疼痛拒按。胃寒证,其实证多因寒客中焦,脉络收引,故突发剧痛,得热则痛减,得寒则痛剧,其虚证,多因胃阳虚损,胃腑失于温煦,故胃脘部隐隐作痛,喜温喜按。食滞胃脘证与胃寒证,均有呕吐,前者因饮食停滞胃脘,胃气不降,上逆作呕,呕吐酸腐未消化食物,后者因寒邪犯胃多为实证,故呕吐突然发作,若寒邪外束肌表,可有表证,若因脾胃虚寒,中阳不运,则稍有着凉,或饮食不慎,即易呕吐,阳虚饮停,则呕吐清水痰涎。食滞胃脘证与胃寒证,均有泄泻,前者因食停中焦,脾胃运化功能失职,腐熟不及,浊物食积下趋大肠,故泄泻,泻下粪便臭如败卵,并夹有不消化食物,伴矢气频多,其味臭秽。后者因寒邪停留中脘,损伤阳气,阴寒极盛,故泻下物澄彻清冷,甚则如水样,夹有不消化食物,略有腥气。与食滞胃脘证的臭如败卵,迥然有别。

处方:取背俞穴、足阳明、太阳经腧穴为主。针用补法,可灸。取穴:脾俞、胃俞、足三里、中脘、章门。

食滞胃脘证,因其邪气为宿食,故得吐、得泻,则胃腑胀痛减轻;胃寒证,因其邪气为阴寒,故得温热,则胃脘剧痛可得缓解,若虚寒胃痛,还喜揉按。食滞胃脘证,因食停中脘,则得食加重邪气而吐更甚;胃腑虚寒,因阳气虚弱,得食能振奋阳气,故得食则疼痛减轻。若寒邪侵袭,则多外束肌表,内伤胃肠,而有表证,食滞胃脘证,一般无表证。从舌脉上来看,食滞胃脘证,舌苔厚腻垢浊或黄垢,脉滑数。胃寒证,其实寒证舌苔白,脉弦紧;其虚寒证舌淡苔白滑,脉弦细或滑。

方义:脾胃虚弱,中阳不振,运化失职,升降失常,取胃之募穴中脘,健运中州,理气止痛;配胃俞,俞募相合,和胃健脾;脾俞乃脾经背俞穴,配脾经募穴章门温运中焦;足三里为胃之合穴,调理脾胃,理气止痛。

从病机病势上来看,食滞胃脘证,其病机主要是,食积停蓄中脘,胃失和降,气机不利,浊气上逆,受纳运化失职,腐浊之气充斥肠间。胃寒证病机,实寒证,为寒邪侵犯胃腑,困遏中阳,寒凝气滞,胃气不利,气逆于上,水谷不运,清浊不分,混杂而下。虚寒证,阳虚胃寒,脉络失养,腐熟运化失职,气机升降失调,脾虚湿盛,水行大肠,或聚湿成饮,饮停胃肠。食滞胃脘证,是有形邪气停留,为实证,食滞郁久可化热,故有热象。胃寒证,因寒伤中阳,胃阳被困,初起多表现为实证,若迁延日久,中阳必伤,阳虚更易外感寒邪而加重病情。终致阳气衰极,阴寒独盛,饮停水冷,故为本虚标实的虚寒证。

随证选穴:腹痛时作隔姜灸神厥;虚寒甚灸气海、关元,胃阳不足,虚火上炎加内庭、太溪。

从病因病程上看,食滞胃脘证,起病多因暴饮暴食,贪食过饱。亦有因平素脾胃虚弱,运化不及,腐熟失职而致宿食不化,停留胃腑的。胃寒证,实寒证,多因寒邪侵犯,损伤胃阳;虚寒证,多因实寒证反复发作,渐损中阳所致。

【其他疗法】

食滞胃脘证,治疗宜消食导滞,健脾和胃,方用保和丸,“阳明伤食,则气阻而脾不能化,则其病迁于脾,初起法当消食,食消则气通,而脾运矣”(《丹溪心法》)。若因脾胃虚弱,不能消化饮食所致的食积内停,《冯氏锦囊秘录》认为“伤食必因于脾弱,治者必以助脾顺气,俟其腐熟而去之后,尤当补养脾胃,庶不再伤。若妄用攻下,耗伤津液,积滞转固或即攻去,脾胃愈虚,停滞接踵。中气一伤,变生百病矣。”胃寒证,实寒证治疗宜散寒降逆,和胃止痛,方用良附丸(《良方集腋》);虚寒证治疗宜温补脾胃,散寒止痛,方用黄芪健中汤(《金匮要略》)或理中汤(《伤寒论》)。

耳针:胃或十二指肠、脾、肝、交感、神门、皮质下、三焦、腹。每次取3~5穴,痛剧时用强刺激,疼痛缓解时用中等刺激,留针20~30分钟,每日或隔日1次,10次为一疗程。或用耳压丸法,每周1~2次,由患者每日自行按压3次,每次每穴不少于20下。

穴位注射:多用于慢性胃炎。选用红花当归川芎注射液、黄芪注射液,或0.5~1.0%普鲁卡因注射液1~2毫升,注射于胃俞、脾俞、中脘、相应夹脊、内关、足三里穴内,每次2~3穴,每日或隔日1次。

穴位埋线:多用于胃、十二指肠溃疡。上脘透中脘;脾俞透胃俞;足三里。三组穴位轮流使用,用羊肠线埋植,每周1次,3周为一疗程。

拔罐:多用于虚寒性胃痛。可用大型或中型火罐。取上腹部和背部穴位,于针灸后拔火罐,每次10~15分钟。

【按语】 

针灸治疗胃痛,有明显的镇痛效果,尤其对急性胃痉挛止痛更佳。对慢性胃病,如能坚持治疗可促进炎症消散、溃疡愈合。在治法上,胃痛发作期以控制症状为主,缓解期以提高抗病能力、促进病灶痊愈为主。故可配合重灸强壮穴足三里、气海等,可收到较好远期效果。本病如属溃疡病出血、穿孔等重症,应及时采取相关措施或外科治疗。平时应注意饮食调养,慎食生冷,食易于消化之品,饮食定时,少量多餐。脾胃虚寒者要注意保暖,肝郁者要情绪乐观,对减少复发,促进康复有重要意义。