原标题:“温度医生”张丙忠的援疆生活

刘阿姨今年51岁,绝经已经有2年了,但是今年初她连续半个月出现阴道不规则出血,虽然每次量都不多,可她却十分恐慌:为什么“经血”会去而复返?去医院一检查,刘阿姨竟然患了子宫内膜癌!

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“我们首先是人,然后才是医生。”这是张丙忠副教授从医25年来对自己的要求。2017年8月,参与援疆工作后,他对这一句话有着更深的理解。

绝经妇女经血复返 更需谨慎

子宫长了肌瘤,卵巢长了囊肿,对于很多女性来说,都恨不得立刻动刀子把这些“不速之客”逐出体内。但有妇科肿瘤专家认为,这种做法并不值得提倡。因为妇科肿瘤有良恶之分,碰上子宫肌瘤、卵巢囊肿等良性肿瘤,手术确实能彻底解决问题。但万一碰上子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢癌等恶性肿瘤,盲目手术则有可能引起癌细胞的转移和扩散。正确的做法是应该先通过诊刮等方式对肿瘤的性质和分期作出明确、细致的判断,然后再确定手术方式和手术范围,并配合放疗、化疗等治疗方法。

2月22日下午14时,刚刚结束了上午的3台手术,张丙忠副教授坐在医生办公室里,一边扒拉着盒饭,一边通过网络与“本部”——我院妇科肿瘤专科进行着疑难病例讨论。

医生提醒,像刘阿姨这个年龄已经绝经的女性,如果阴道发生不规则出血,应格外慎重,最好马上去做个详细检查。因为此时的流血往往可能是某些恶性疾病的征兆。据介绍,若是出血量极少,历时不长,2天~3天即净,多为绝经后子宫内膜脱落引起的出血或是老年性阴道炎;若是出血量较多、持续不净或是反复阴道流血,应考虑子宫内膜癌。

盲目手术会导致癌细胞全身扩散

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子宫内膜癌的高危因素有:

今年46岁的周女士最近月经特别乱,要不几个月没有,要不一下子来得“血流不止”.为此,她到某基层医院就诊。经过B超检查,医生发现周女士子宫里长了一个拳头大小的肌瘤,建议她尽快进行手术切除。当天晚上,周女士通过电话向一位在肿瘤专科医院当医生的亲戚进行咨询。谁知亲戚当即严肃地劝阻她说:“千万别急着手术,万一子宫里还有其他状况,例如肿瘤的话,贸然手术很可能会使癌细胞扩散和转移。”

▲张丙忠副教授主持科室业务学习

一、长期持续的受到雌激素刺激使到内膜不断增厚,增加了细胞恶化的机会,这类患者可能是因为卵巢出了问题,如长了些会产生此类激素的肿瘤,又或者患上多囊性卵巢,以致排卵中止及闭经,内分泌起了变化及雌激素过多。

在临床上把所有妇科肿块都统称为妇科肿瘤,这些肿瘤有的是良性的,例如我们常见的子宫肌瘤、卵巢囊肿等,有些则是恶性的,例如卵巢癌等肿瘤到底是良性还是恶性,光凭B超很难辨别,但如果不论肿瘤的良恶都“一刀切”,那么往往可能给病人带来难以挽回的恶果,其中最常见的就是一些恶性肿瘤在手术后出现癌细胞的转移和扩散。

这是张丙忠副教授在新医大五附院妇科的日常工作。张丙忠副教授说:“疑难病例的讨论,是让医生开拓眼界,提升技能最好的方法。新疆虽然在妇科疾病的临床诊疗研究方面有自己独特的优势,但由于人口基数小,妇科患者总量和疑难重症的患者量较之内地而言相对较少。”但是即使如此,在新疆半年多的工作中,张丙忠副教授依然保持着每周五至七台手术的工作惯性,其中不少都是援疆医疗同行推荐过来的患者。

二、长期服用单一雌激素的药物,而没有附加孕激素类的药来配合。

手术前要有明确的分期和分型诊断

来到新医大五附院一年,张丙忠副教授已经完成了近300台手术,其中约30台手术填补了新医大五附院妇产科的技术空白。但是说起自己在新疆救治的患者,他第一个想起的,就是那个曾被其他医院误诊为阴道肿瘤的11岁女孩。

三、患者一般也较肥,并有高血压、糖尿病等,未婚或不育者患上的机会也稍高一些。

像周女士这种怀疑患了妇科肿瘤的病例,术前明确诊断和了解存在的高危因素是选择适当治疗方式的重要前提。因为这涉及到对肿瘤性质、分期和类型的判断。这些指标,与手术范围和术后的进一步治疗,以及预后直接相关,例如是先放疗再手术,还是手术后再接受放疗,还有就是手术到底做多大,需要切除哪些器官等。

“医生的决定,

如以上所说,如果服用的“荷尔蒙”只有雌激素,而服用者的子宫还在体内的话,那么长期来说是会增加患癌的机会,可是如果子宫已被切除了,那就不必担心,如子宫还在的话,那么雌激素及孕激素应该两者并用。

以周女士所患的子宫内膜癌为例,肿瘤是恶性的,如果诊断为Ⅰ期,手术中要进行广泛子宫切除术及双侧附件切除,还要对盆腔及腹主动脉旁淋巴结进行清扫取样。如果诊断为Ⅱ期,手术后则还要根据手术分期及病理检查结果,综合评估,若为高危组,术后要辅以腔内照射、腔外照射,或化疗、激素治疗。如果是Ⅲ期或以上,治疗应以综合治疗为主,一般首选放疗,或经放疗癌灶缩小后再手术。由此看来,如果医生只单纯地把周女士子宫内的肿块当作肌瘤处理,光是将肌瘤剔出了而不作任何处理的话,很可能会因为手术范围不够广而引起癌细胞的扩散和转移。因此,妇科肿瘤手术前准确的临床分期和分型,是选择适当治疗的保障,否则极有可能导致治疗的过度或不足。

会让患者拥有不同的人生”

子宫内膜癌的发病率

久久健康网提醒,据了解,目前妇科肿瘤的术前判断除了子宫诊刮,还可考虑在宫腔镜直视下活检,以减少诊刮的盲目性。除此以外,近年来还有应用子宫内膜活检、宫颈管和宫腔毛刷、宫腔细胞吸取器等方法进行诊断的,准确率达98%。

张丙忠副教授还记得,这个女孩在来院前被诊断为阴道肿瘤,为了保住女孩的生命,大家都建议她手术切除子宫和阴道肿瘤。作为妇科肿瘤专科的专家,张丙忠副教授深深明白两害相权取其轻的意义,可反复研究了检查结果,看着孩子肚子里那个直径8厘米约鹅蛋大小的阴影,他却觉得女孩得的有可能不是阴道肿瘤。

子宫内膜癌,又称为子宫体癌,发病率仅次于子宫颈癌,占女性癌症总数的7%,占女性生殖道恶性肿瘤的20%~30%,其高发年龄为58~61岁,80%发生于50岁以上的妇女,平均年龄60岁左右。

实习编辑:李静

张丙忠副教授说:“我之前曾接触过一个孩子,由于先天发育不良导致阴道缺损,没有向外输出的通道,孩子生理期时,积血全部淤积在宫腔里,形成貌似肿瘤的包块。不过这种情况非常罕见。”考虑到这种情况,张丙忠与孩子的父母沟通,通过微创手术成功确诊女孩为先天阴道缺损且闭锁,并立即进行了人工开口疏通积血,重建阴道手术。1个小时后,女孩被安然推出手术室,张丙忠副教授欣慰地对女孩的父母表示,她以后就是个健康的女孩了。

子宫内膜癌治疗以手术为主

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子宫内膜癌的治疗原则,应根据临床分期、癌细胞的分化程度,患者周身情况等因素综合考虑决定。因为内膜癌绝大多数为腺癌,对放射治疗不敏感,故治疗以手术为主,其他尚有放疗、化疗及其他药物等综合治疗。

▲张丙忠副教授为患者开展手术

手术治疗

“相对患者健康,

目前已形成较为一致性意见,即大多数Ⅰ期和Ⅱ期子宫内膜癌能通过手术治愈。对于Ⅰa期G1癌可通过全子宫加双附件切除治愈。

医生麻烦点不是事儿”

Ⅰ期低分化癌以全子宫加双侧附件切除并结合放疗的效果比单纯手术为好。当子宫腔直径>10cm时,亦以此结合疗法为宜。

曾因直肠癌接受过放疗,被多家医院婉拒的子宫内膜癌患者,也是张丙忠副教授援藏期间印象深刻的患者之一。

Ⅱ期子宫内膜癌的处理基本同宫颈癌,即行广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结切除。但现今报道的最佳结果乃是通过体外和腔内放射后行子宫切除的综合治疗。

张丙忠副教授解释到,凡是做过放疗,被“照射”过的部位都会更加脆弱,手术容易造成正常器官的损伤。这意味着,患者之前进行腹部放疗时,直肠及其周边的肠道及子宫也都被照射过,导致子宫就像被浇灌了水泥般的大面积实化,手术切除的困难很大。同时,周边肠道变脆,任何轻微撕扯都会致使肠道破裂,且难以复原,肠液(大便)就会流满整个腹腔。”

放射治疗

针对患者状况,由于子宫内膜癌病**变,最好是进行子宫切除手术,但却不能伤及周边肠道。**对于不少医生来说,这简直是难以完成的任务。而今,这名曾被多家医院医生告知“该吃吃,该玩玩儿,有心愿就赶紧去了”的48岁患者,已成功完成了子宫切除术,正在海南度假。“这个手术,关键在于医生的感觉,通过手术积累出来的感觉,才能找到合适的手术路径。”

对于放疗的效果及应用方式等仍存有争议。但一般认为,对Ⅰ期Ⅰ级,无肌层侵犯,单纯手术即可。对于Ⅰ期低分化癌,肌层侵犯>1/2,有淋巴结转移者以及Ⅱ期内膜癌,目前多采用术前腔内镭疗后再行全子宫加双侧附件切除及术后辅助体外照射。

另外一个28岁就患上宫颈癌的女孩,同样被多家医院拒绝后,在援疆专家推荐下慕名而来。

治疗Ⅰ期内膜癌还须依据病理分化、肿瘤浸润肌层深度、淋巴结转移情况和腹腔脱落细胞是否阳性,从而考虑综合放射治疗为宜,以提高治愈率。

“她还想当妈妈,她说她拼命也要留下子宫。”详细查看女孩的检查结果后,张丙忠副教授决定为她做一个麻烦至极的手术:首先开腹,需将子宫周边近30个淋巴结节逐一取下进行活检。张丙忠副教授说:“这个过程最为熬人,也许前29个淋巴结节都是良性的,最后一个却确认发生了转移,那之前的努力和等待等于白费了。”终于,女孩淋巴结节均为阴性,未见肿瘤转移。张丙忠副教授开始着手切除肿瘤,约保留下来三分之二的子宫,之后,再以肿瘤部位为圆心,向周边“辐射”两厘米,避开膀胱、肠道、输尿管等器官,掏空周边所有的组织、韧带和脂肪,仅留下血管和神经。

另外,单纯放疗或化疗结合多用于年老患者,有手术禁忌证者以及少数晚期病变伴多器官受累者或不能切除的肿瘤所致出血的姑息治疗。

张丙忠副教授说,虽然手术全程耗时近5个小时,过程非常繁琐,可是和患者的健康比起来,医生麻烦点并不算什么。他始终坚信,医生的一个决定,就会让患者拥有不同的人生。

晚期癌及复发癌的治疗:Ⅲ、Ⅳ期癌多不通过手术彻底切除,目前一般采用放射治疗(腔内镭疗加体外照射)及化疗。

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激素和化学治疗

▲患者赠张丙忠副教授锦旗

如前所述,孕激素能使异常增生的子宫内膜转变为分泌期或萎缩性子宫内膜,从而可导致子宫内膜腺瘤样增生或腺瘤的萎缩、逆转。约1/3的晚期或复发子宫内膜癌患者对孕激素制剂有效,尤其对肺转移者效果最好,约35患者有显著反应。但对盆腔内复发或持续存在的病灶效果不佳。

“共同进步,

孕激素治疗和其他细胞毒性抗癌药化疗一样视为姑息性而不是根治性的。目前最常用的孕激素制剂有17-羟基孕酮或已酸孕酮和醋酸甲地孕酮。最近报道,雌激素拮抗剂对原发肿瘤为雌激素受体阳性的复发病变有效,或当孕激素治疗失败,应用此药有效。

才能让医生更好地帮助患者”

有关预后问题:所有的恶性肿瘤都是身体内某个器官一个细胞突变,迅速倍增。突变后变成癌细胞。这过程要若干年一个细胞经过30代的倍增变成一个1g重的实质性肿瘤,就含有癌细胞数10。肿瘤越大细胞数越多,治疗越困难,预后差,所以要早发现,早治疗。第一次手术要尽量切除肿瘤,那么预后就好。

在援疆的日子里,尽管每天都会进行高难度手术,尽管每天都能从死亡边缘挽救回几个病人。但在张丙忠副教授心里,却是遗憾大于快乐。“病房里七成以上都是中晚期患者,平日里检查意识不足,发现时已经晚了。”他坦言,这个阶段,讨论的已经不是治愈率了,而是5年生存率,即患者术后能活到5年的概率。

编辑:陈兰兰

而且不少患者“惜子宫,更甚于生命”,张丙忠副教授也非常不赞成这种做法。他说,其实当前肿瘤的治疗已经有了很大的进步,从传统的手术、放疗、化疗,到如今的精准靶向医疗,实现了从“伤敌一千自损八百”大面积杀伤,到点对点的精准打击。“不同人群,适宜不同的靶向药物,只要用对了药,在不伤及身体其他部位的情况下,多数患者都能获得很好的效果。”张丙忠副教授表示,而对于药物的选择,患者要做的,只是基因检测。

温馨提示:

援疆一年里,通过张丙忠副教授的努力联系,已经为数十名患者免费进行了相应的基因检测,患者们也从中受益,可以获得更佳的治疗效果。“医疗是一门需要不断精进的技术,同样,患者的理念也需要不断更新。”他坦言,只有大家共同进步,才能让医生更好地帮助患者。

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张丙忠

妇科肿瘤专科副主任,副主任医师,副教授

简介:广东省妇科肿瘤学会常务委员、广东省医师协会妇科肿瘤分会秘书、广东省妇科微创学会常务委员。中组部第九批援疆专家(2017.8—2019.1),目前任新疆医科大学第五附属医院妇科主任。

擅长宫颈各种病变的手术治疗、宫颈癌综合治疗;卵巢癌的手术、化疗、生物治疗等综合治疗;滋养细胞肿瘤的规范化治疗,包括化疗和介入治疗;子宫内膜癌的手术、放化疗等综合治疗。

文章内容来源:亚心网

编辑:党办返回搜狐,查看更多

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